丹麦:第一个进入“大流行结束”模式的国家现状如何?

2022年2月1日起,丹麦告别了强制戴口罩与疫苗通行证政策,此举使丹麦成为欧盟第一个解除所有防疫限制的国家。2月11日,该国政府又宣布,鉴于国内疫苗接种率已经超过80%以上,将于未来数周以内、最晚在春季结束前宣布终止疫苗接种计划,同时将新冠病毒从威胁性疾病名单中移除。

至今距离丹麦宣布取消所有COVID-19限制已经过去了两个多月,丹麦目前状况如何了?大流行真的在这个国家结束了吗?且看本文分析。

下图是自新冠爆发流行以来,丹麦、美国、及加拿大三个国家每日每百万人新增确诊新冠病例数变化曲线。

曲线天移动平均值。由图可见,丹麦(绿线)在奥密克戎爆发流行前发病一直低于美国及加拿大。奥密克戎导致新冠病例大幅度增加。而丹麦政府于2月1日宣布取消所有限制,正是处在病例数不断攀升的这段时间内。 解除限制的前几周,丹麦每日新增病例继续上升,速度远超美国和加拿大,最高时每日每百万人新增病例高达7000多病例。但不到三周时间,便出现快速下降,目前每日每百万人新增病例约200~400人。发病率的这种变化和最初估计是一致的,即短期之内快速上升、随之快速下降。

下图是自新冠暴发流行以来,三个国家每日每百万人新增新冠死亡人数变化曲线。

由图可见,丹麦(绿线)在奥密克戎暴发流行前,新冠死亡率与加拿大接近,但明显低于美国。取消防控限制后,新冠死亡率明显增加,一度超过美国,最高时每日每百万人新增死亡达8人。但很快便出现快速下降。目前每日每百万人新增死亡3~4人。 如果用整个疫情期间的全人口累计死亡率作为指标,丹麦人口近600万,总体死亡人数约6000人,为1.0/1000,和加拿大相同,而美国则为3.0/1000。因此,丹麦放宽疫情管控也在情理之中。

与人群死亡率不同,病死率是指病人中出现死亡的比例,是描述疾病严重程度的重要指标。下图是自新冠暴发流行以来,三个国家新冠病死率的曲线波动。从曲线看,丹麦,美国及加拿大在2021年初时的新冠病死率非常接近,波动在1.5~3.0之间。而奥密克戎变种流行以来,新冠病死率最低时约0.1%, 目前约为0.5%。 病死率除了受病毒本身致病力的影响外,也受检测力度及病例定义标准的影响。而目前的核酸检测力度明显降低,许多无症状感染都不被发现,而发现的基本都是有症状感染,这样会导致病死率升高。但在此情况下,新冠病死率仍低于之前时期,说明奥密克戎的致病力明显弱于之前的新冠变种。这也正是丹麦大胆取消防控措施的前提。

下图是每百万人因新冠而入院治疗人数。入院治疗率除了受疾病严重程度影响外,更受所在国家或地区医疗资源的影响。上图表明,奥密克戎的爆发流行导致丹麦住院人数急速升高,之后很快下降。但由于丹麦医疗设施及资源相对完备,没有超出承受范围。

在整个疫情期间,丹麦这一指标明显好于美国,目前依旧低于美国和加拿大。下图表明,在奥密克戎流行期间,取消防疫管控没有导致丹麦ICU病例大幅增加。除了奥密克戎致病力低的因素外,疫苗接种及早期诊断治疗也起到了非常重要作用。

六、疫苗接种丹麦是世界上疫苗接种率最高的国家之一:全人口完成两剂疫苗接种比例为83%(和加拿大一致,显著高于美国),而完成加强针的比例占全人口高达62%(明显高于加拿大目前的49%)。下图是全人群完成疫苗接种比例。由图可见,尽管美国(橙色曲线)疫苗接种启动最早,但目前的接种率明显低于丹麦和加拿大。

整个疫情期间,丹麦人均核酸检测次数计算高达25,居全球第一。下图是每日发现一例新冠感染的平均核酸检测次数。明显高于美国和加拿大。由图可见,核酸检测的高峰主要是在疫情暴发初期及2021年德尔塔变种出现后的上半年。

疫情防控严格程度是一项基于13项政策响应指标的综合衡量得分(0~100分,100 为最严格),包括学校停课、工作场所关闭、旅行禁令、检测政策、接触者追踪、面罩和疫苗政策等。由下图可见,整个疫情中丹麦的防疫管控严格程度明显低于北美。九、近期疫情发展趋势

下图显示,丹麦目前的有效传染指数(Effective Repdocution Rate, R-值)小于1,但这一指标会随时变化,因此,只能说明丹麦近期疫情趋向进一步好转。

超额死亡率是以前一年同期死亡率作为参照,估算期望死亡人数。也就是说假设没有新冠的话,人群粗死亡率与新冠爆发流行前相同。本文作者认为,这一指标不仅在不同国家有很好的可比性,而且不受诊断标准和死因判定的影响,是非常可靠的硬指标。其计算公式如下:下图是丹麦、美国和加拿大在疫情期间的超额死亡率曲线月前,三个国家超额死亡率均为负值,即实际死亡低于同期期望死亡率。但之后,美国的超额死亡明显高于丹麦和加拿大。到目前为止,美国新冠期间超额死亡率为16.96%,加拿大为3.10%,而丹麦最低,仅为1.36%。这说明,由新冠流行所导致全死因死亡率比往年期望死亡率高出1.36%。丹麦官方统计也表明(见下图),截至2021年由新冠导致的超额死亡和往年的流感相接近,甚至更低。美国和丹麦在这一指标上差别如此之大,值得进一步探讨。

丹麦与香港均属于经济发达,医疗设施完善的地区;人口分别约580万和760万。根据2019年统计,香港80以上老人的比例5.1%, 稍高于丹麦的4.5%。两地区数据对比如下表所示,在奥密克戎暴发前,丹麦全人群疫苗接种率比香港高17%,从表中也可以看出,丹麦在新冠死亡人数、累计死亡率、病死率和超额死亡率等方面均好于香港。从疫情管控严格程度对比来看,截至2020年底,香港和丹麦的疫情管控严格程度类似,但之后丹麦明显放宽疫情管控。

作为经济发达、医疗设施完备、及疾病监测报告系统相对完善的国家,目前看丹麦的模式还是相对成功的,丹麦的抗疫模式及取得结果非常值得探讨。

丹麦与欧洲其它国家类似,自2021年初开始放宽对疫情的管控,以减少对经济及民众生活的影响,但同时大力度开展疫苗接种及对病老人群的保护。2022年初几乎完全取消疫情管控规定,据丹麦官方介绍取消疫情管控是政府、学者与民众的共识。 民众对政府的信任及配合无疑也为灵活操作提供了基础。整个疫情控制始终,没有把控制疫情政治化,这与美国形成鲜明对比。目前的举措实际是丹麦各方的共识,而且从综合评估出发,把期望值制定的很实际,用丹麦首相的话讲这“不是对新冠最后告别“,并做好年底再次出现反弹的准备。

2.提高疫苗接种率,取消限制措施,继续保护高风险人群,不放松疫情检测与美国及中国香港相比,丹麦最大优势应该还是疫苗接种率高。截至2021年12月1日,丹麦的疫苗接种完成率比香港高17%。在取消限制措施后,政府继续向民众提供新冠抗原快速检测盒及提供PCR检测服务,以便了解动态数据,“在必要时迅速做出反应”。丹麦政府提醒民众,在晚秋和冬季,预计会出现另一个感染增加的季节——因此可能还要开展疫苗接种,不排除每个人都需要第四针的可能性。

新冠疫情爆发两年多以来,世界范围内采取的各种抗疫举措可以说是千差万别。目前疫情还远远没有结束,未来发展情况如何还难判定。从公共卫生角度评估,过去两年中国抗疫取得了举世瞩目的成功,也至少避免了数百万人的新冠感染死亡。另外也成功地躲过了前面几个致病力高的新冠变种。

但从全球看,似乎各国都不能避免新冠流行过程。正如赵建教授所说:“现实情况和统计数据都告诉我们,当前疫情防控的主要矛盾,正在从2020年初期的新冠病毒与人民生命健康安全之间的矛盾,逐渐转变为越来越严厉的疫情防控措施与人民日益增长的正常生活需求及经济稳增长之间的矛盾。”

从科学层面讲, 我们目前已经知道新冠病毒: 1)几乎不可能像SARS突然消失,也不会像天花病毒被彻底清除; 2)在高暴发地区传染范围广,已经形成错综复杂的传播网,而非单一传播链。 因此,通过“彻底清零”打断传播链,不仅代价太高,而且效果非常有限。短时间内通过严格的清零管理方案作为手段,争取时间推动疫苗接种及治疗方案落实是有一定道理的。但如果把清零作为目标,不仅代价高、对民生影响太大,而且无法持久。

本文作者认为,尽管不可能有一个适合所有国家及地区的成功模式,但比较各国各地区的抗疫举措及效果,彼此结合各自的实际情况取长补短会相互受益。中国应在清零与完全放开之间选择更适合中国国情的折衷方案。目前应该大力度保护病老人群(特别是高效疫苗接种),加强及完善社区应对能力(治疗药物及硬件)。同时继续做好公共场所及个人保护措施。

总体讲,奥密克戎在中国的暴发流行才刚刚开始,需要做好准备长期面对。鉴于之前中国疫情控制的非常好,人群通过感染途径获得免疫力非常有限,之前的疫苗对新变种保护力有限,而且随着时间的推移会进一步减弱。从对上述基本情况简单分析,中国也不可能在丹麦那样完全放开,否则不排除会出现灾难性的结果。

最后,本文作者希望为做好未来抗疫,应该对过去及目前的举措进行科学评估,由不同领域的专业人员与政府部门对未来方案进行公开讨论,回答民众的各种问题,做出最适合中国的方案。对于抗击疫情,国内有世界上最完善的管理系统、最高民众配合度、最顶级的科学家及一大批高水平的一线公共卫生工作人员,加上充足的抗疫资源及过去积累的丰富经验,相信会很快渡过疫情难关。

本文作者:王培忠,多伦多大学流行病学博士,加拿大纽芬兰纪念大学终身教授,多伦多大学公共卫生学院兼职教授,天津医科大学公共卫生学院客座教授。

《意见》提出,深入发展多层次多样化医疗健康服务,积极发展中医医疗和养生保健等服务,促进医疗健康消费和防护用品消费提质升级。

到2025年,湖北省公立医院人员支出占业务支出比例力争提高到45%左右。

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